Государственная система здравоохранения финансируется за счет. Нормативно-правовые и экономические основы финансовой системы российского здравоохранения

Финансовые ресурсы бюджетных учреждений - это совокупность денежных средств, находящихся в оперативном управлении бюджетных учреждений. Они являются результатом взаимодействия поступления и расходов, распределения денежных средств, их накопления и использования.

В настоящее время для финансирования учреждений здравоохранения используются следующие источники:

Бюджетные средства, выделяемые учреждениям здравоохранения на основе установленных нормативов.

Нормативы бюджетного финансирования выполняют роль цены (тарифа) на те работы (услуги), которые предоставляются государством потребителю.

Ресурсы фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), фондов медицинских страховых организаций.

Денежные средства государственных, частных и общественных организаций, граждан, полученные от выполнения работ (услуг), проведения мероприятий на платной основе в соответствии с заключением с юридическими лицами договоров и заказам населения. Например, сюда можно отнести поступление денежных средств за предоставление сверхнормативных услуг в области медицинского обслуживания граждан.

Доходы от предпринимательской и иных видов деятельности (поступления от продажи изделий собственного производства (например, лекарственных средств, медицинских препаратов и т.п.), выручка от сдачи в аренду основных фондов и имущества учреждения здравоохранения; приобретение ценных бумаг и получение дивидендов по ним и т.п.).

Услуги, относимые к предпринимательской деятельности учреждений здравоохранения определяются законодательными актами Российской Федерации в области здравоохранения, например, Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Добровольные взносы и безвозмездно переданные учреждению здравоохранения материальные ценности, поступающие от государственных предприятий и общественных организаций, благотворительных и иных общественных фондов, отдельных граждан (включая средства опекунов) и т.п.

Другие денежные поступления (кредиты, лизинговые операции, выпуск ценных бумаг и т.п.).

Основными источниками поступления финансовых ресурсов в учреждения здравоохранения являются средства обязательного медицинского страхования (ОМС) и средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов. Рассмотрим их более подробно.

Средства ОМС.

Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.

При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей) .

В РФ основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый 28 июня 1991 г. (с последующими изменениями и дополнениями), который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном .

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет соответствующих средств.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование (ДМС).

Добровольное страхование расширяет перечень обязательных программ дополнительными медицинскими услугами и действует на коммерческих началах. Как правило, ДМС организовано на акционерной форме собственности, а страховые тарифы в системе ДМС строятся по законам рынка.

Медицинское страхование дополняет финансирование из бюджетных ассигнований за счет привлечения средств федерального и территориальных фондов обязательного страхования и фондов добровольного страхования страховых медицинских организаций и страховщиков.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных средств.

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Отчисления на ОМС включаются в себестоимость продукции, а платежи на добровольное медицинское страхование производятся из прибыли предприятий или личных средств граждан.

Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС.

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам.

И, наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.

Законом «О медицинском страховании граждан РФ» предусмотрена возможность заключения договоров между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения с разными формами собственности. Тем самым стало возможно общественное финансирование негосударственных учреждений. По закону учреждения здравоохранения получают статус «независимого хозяйствующего субъекта». Нормативная база, определяющая варианты организационно-правового статуса таких учреждений, пока слаба. Закон провозглашает право населения на выбор лечебно-профилактического учреждения и врача в рамках договора о медицинском страховании.

В системе обязательного медицинского страхования предусматривается следующий порядок финансового взаимодействия субъектов:

Хозяйствующие субъекты-плательщики перечисляют страховые платежи в федеральный и территориальные фонды медицинского страхования;

Органы исполнительной власти перечисляют платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

Территориальный фонд ежемесячно перечисляет на счета страховщиков средства для оплаты медицинских услуг с учетом среднедушевых нормативов и количества застрахованных;

Страховщики производят оплату, проверяют обоснованность счетов за медицинскую помощь, контролируют объем, сроки и качество ее предоставления;

Оплата счетов-фактур медицинских учреждений производится ежемесячно в режиме «аванс-окончательный расчет». Окончательный расчет осуществляется в соответствии с фактически выполненными объемами медицинской помощи. В случае необходимости производится перерасчет по ранее авансированным средствам .

Средства бюджета.

В настоящее время частично сохраняется порядок планирования расходов на здравоохранение, действовавший до появления системы медицинского страхования, т.е. финансирование учреждений здравоохранения производится на основе сметного принципа: каждому учреждению утверждается смета расходов, производимых за счет выделяемых средств. Финансовые средства планируются и выделяются учреждениям по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

Согласно установленному порядку, составление индивидуальной сметы медицинского учреждения осуществляется исходя из нормативов расходов в расчете на единицу объема выполненных работ и показателей объема работы каждого подразделения: среднегодового количества коек, количества койко-дней, среднегодового числа должностей медицинского и административно-хозяйственного персонала, количества поликлинических посещений и т.д. Например, по амбулаторно-поликлинической помощи расходы планировались по числу врачебных посещений в поликлинике (примерно 12 посещений в год), а по стационарной помощи - по среднегодовому количеству коек .

Смета расходов медицинского учреждения включает следующие статьи:

Фонд заработной платы, устанавливающийся в соответствии с Единой тарифной сеткой по оплате труда работников бюджетной сферы (составляет 60% затрат на содержание медицинских учреждений);

Начисления на заработную плату в размере 39-40%;

Расходы на медикаменты в стационарах (по норме расхода на койко-день) и на бесплатную и льготную выдачу медикаментов;

Расходы на канцелярские и хозяйственные нужды (по норме расхода на одну койку в год);

Расходы на питание больных (по норме расхода на койко-день);

Расходы на приобретение оборудования и мягкого инвентаря (по дифференцированным нормам, в зависимости от профиля отделения);

Командировочные расходы в соответствии с действующими нормами;

Расходы на капитальный ремонт зданий (на основе финансово-сметных расчетов);

Прочие расходы: оплата летных часов санитарной авиации, проведение культурно-массовых мероприятий среди больных и др.).

При инфляции закладываемый размер расходов корректируется на коэффициент инфляционных ожиданий.

Контроль за использованием выделенных средств медицинским учреждением проводится в форме ревизий и тематических проверок.

В сводном планировании расходов по районам, городам областного и краевого подчинения, области (края) среди расчетных показателей финансирования используются следующие:

Цена конкретной медицинской услуги, определяемая на базе сметы расходов;

Оплата средней стоимости пролеченного больного на основе средней стоимости лечения;

Оплата одного завершенного случая лечения на основе клинико-статистических групп или медико-экономических стандартов. Стоимость лечения устанавливается по группам заболеваний, в рамках которых определяются одинаковые расценки за лечение;

Финансирование по среднедушевому нормативу на работающее и неработающее население. Размер норматива зависит от возможностей территориальных бюджетов;

Комбинация перечисленных методов.

Выбор модели (расчетных показателей) финансирования осуществляется местным органом исполнительной власти.

Параллельно с бюджетным финансированием содержания учреждений существует дополнительный канал их финансирования - целевые программы по здравоохранению. Эта форма бюджетного финансирования была введена как средство решения задачи ослабления дефицита финансовых ресурсов деятельности учреждений здравоохранения и поддержания уровня и объема оказания помощи.

К сожалению, сметное финансирование имеет ряд недостатков.

Во-первых, нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, в значительной степени унаследована от плановой системы здравоохранения с назначаемыми государством ценами, а старые стоимостные нормативы нередко просто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.

Во-вторых, потребности в финансировании учреждений, рассчитанные вышеуказанным способом даже на основе несовершенной нормативной базы, оказываются существенно выше тех финансовых ресурсов, которые выделяются. В результате показатели потребности в финансировании отдельных статей расходов, рассчитанные с использованием имеющихся нормативов, корректируются в сторону уменьшения. Принципы проведения такой корректировки и соответственно установления итоговых размеров бюджетного финансирования четко не формулируются.

Учреждения должны истратить полученные средства строго по их целевому назначению (то есть в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям) и не имеют права самостоятельно перераспределять их между разными статьями расходов без соответствующего на то разрешения.

Метод сметного финансирования удобен финансовым органам. Он дает возможность проконтролировать направления их использования и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб другим необходимым видам расходов.

Таким образом, можно сказать, что в настоящее время финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер, при котором за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и некоторые другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования.

медицинский здоровье финансирование страхование

Сегодня в России имеется три уровня власти: федеральная (центральная) власть, региональная власть (власть субъектов Российской Федерации: 21 республики, 6 краев, 49 областей, 10 автономных округов, автономной области, городов федерального значения - Москвы и Санкт-Петербурга) и местная власть (органы местного самоуправления районов, городов, сел, деревень). После распада СССР одновременно с децентрализацией власти в стране происходила и децентрализация системы здравоохранения.

Система здравоохранения обладает той же структурой, что и власть: имеются федеральное (центральное), региональное (субъектов Российской Федерации) и местное здравоохранение. В соответствии с Конституцией Российской Федерации, к ведению федеральной власти относятся: регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина и координация вопросов здравоохранения (совместно с властями субъектов Российской Федерации). Помимо Конституции, основным руководящим документом является закон "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятый в 1993 г. В ноябре 1991 г. Министерство здравоохранения СССР было упразднено, на смену ему пришло Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. По сути, оно просто объединило два прежних министерства - Министерства здравоохранения СССР и РСФСР. В вопросах разделения обязанностей между министерствами существовали определенные разногласия, но в целом их слияние прошло достаточно гладко, поскольку устройством они обладали сходным. Для отрасли здравоохранения характерна многоканальная система финансирования с использованием средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования, средств домохозяйств и добровольного медицинского страхования. В итоге, учреждение здравоохранения получает средства из различных источников. Такое многоканальное построение финансирования здравоохранения не обеспечивает должной эффективности использования средств, создает предпосылки для перекрестного финансирования одних и тех же мероприятий, ослабляет контроль целевого использования ресурсов.

Объем, структура ресурсов и механизм их направления и использования не соответствует в достаточной мере потребностям здравоохранения и условиям оказания медицинских услуг. В результате эффективность функционирования здравоохранения невысока. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения, порядка 30% финансовых ресурсов используются неэффективно. Кроме того, необходимо отметить, что проблема финансового обеспечения здравоохранения неразрывно связана с неэффективной организацией экономических отношений субъектов системы здравоохранения. Неэффективность сложившейся многоканальной бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, директивная система планирования, не учитывающая потребность населения в конкретных видах медицинской помощи, и, как следствие, несбалансированность территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, неудовлетворительная структура оказываемой населению медицинской помощи препятствуют эффективности использования ресурсов в отрасли и повышению качества предоставляемой населению медицинской помощи.

В современном мире финансовое обеспечение здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем объеме средств, выделяемых обществом на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. В настоящее время имеются три такие модели. Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Финансирование осуществляется главным образом за счет бюджетных средств.

Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение осуществляется за счет продаж населению медицинскими учреждениями медицинских услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования. До 1991 г. в нашей стране в финансировании здравоохранения действовала бюджетная модель. Главным источником финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение, были бюджетные средства. Доля их в общем объеме средств составляла примерно 85%. Эти средства передавались в основном медицинским учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения. Вторым источником финансовых ресурсов были средства ведомств и подведомственных им предприятий. Доля этих средств составляла примерно 15%. Эти средства передавались ведомственным медицинским учреждениям. Третьим источником финансовых ресурсов были средства населения. Их доля была крайне незначительна, так как население оплачивало лишь зубопротезирование и в небольшом объеме некоторые платные, в основном не жизненно важные медицинские услуги. С введением обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

• - бюджетные средства;
• - взносы работодателей на ОМС;
• - средства населения;
• - средства ведомств и предприятий на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового обеспечения здравоохранения, источники и направления их использования представлены в следующей схеме.

Рис. 1

Средства бюджетной системы: расходы на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

За счет федерального бюджета финансируются крупнейшие медицинские центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия и др.

Главным, наиболее весомым источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется массовая сеть лечебно-профилактических учреждений -- больниц, поликлиник, амбулаторий и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень финансового обеспечения и состояния медицинского обслуживания населения.

Бюджетные средства являются наиболее крупным источником финансирования здравоохранения. Они в значительной мере обеспечивают выполнение гарантий государства на получение населением бесплатной медицинской помощи. Эти гарантии зафиксированы в статье 41 Конституции РФ, где записано, что "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно".

Для обеспечения этих гарантий и обязательств государства по медицинскому обслуживанию населения постановлением Правительства РФ была утверждена "Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью на 2008 год". В этой Программе был сохранен перечень видов медицинской помощи, сложившийся в советское время. Кроме того, были установлены показатели размеров медицинских услуг, которые должны финансироваться государством. Например, в расчете на 1000 человек число вызовов скорой помощи было установлено 318; число койко-дней в больницах -- 2812,5, число врачебных посещений в поликлиниках -- 9198 и т.д. Таким образом, в Программе была определена сумма требуемых здравоохранению финансовых ресурсов для покрытия затрат, связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи. Исходя из медицинской ситуации и экономических возможностей в Программу ежегодно могут вноситься коррективы.

Условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи определяется Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ по согласованию с ФФОМС.

Базовая программа государственных гарантий включает в себя:

• - перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
• - базовую программу ОМС;
• - нормативные показатели объема медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий;
• - подушевой норматив, используемый для финансирования здравоохранения с целью покрытия всех затрат, связанных с оказанием бесплатной медицинской помощи в соответствии с гарантированными нормативными показателями ее объема.

Финансирование Программы государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

• - средств бюджетов здравоохранения всех уровней;
• - средств фондов ОМС;
• - других источников поступления средств в здравоохранение.

Нормативные показатели объемов медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно в рамках Программы государственных гарантий, используются в качестве основы для формирования расходной части федерального, региональных и местных бюджетов здравоохранения, а также ФФОМ и ТФОМС.

Используя базовую программу государственных гарантий, региональные органы управления создают и затем утверждают территориальные Программы государственных гарантий.

Территориальные программы госгарантий могут включать дополнительные виды и объемы бесплатной медицинской помощи, которые должны финансироваться субъектами Российской Федерации за свой счет и с учетом своих финансовых ресурсов.

Ежегодные соглашения между Министерством здравоохранения и социальной защиты РФ, ФФОМС и региональными органами управления используются в качестве механизма выравнивания условий финансирования вышеназванных программ.

Министерство здравоохранения и социальной защиты РФ и ФФОМС, по согласованию с Министерством финансов РФ, разработали и утвердили "Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью".

В рамках Программы государственных гарантий разрабатываются подушевые нормативы финансирования здравоохранения (сокращенно -- подушевой норматив), которые определяются как показатели затрат, рассчитываемые на одного человека и используемые для того, чтобы показать распределение финансовых ресурсов здравоохранения, полученных из всех источников, необходимых для финансирования расходов на оказание бесплатной медицинской помощи населению.

В рамках территориальных программ государственных гарантий органы управления субъектов Российской Федерации формируют подушевые нормативы, принимая во внимание нормативы стоимости всех видов бесплатной медицинской помощи, рассчитанные ими в соответствии с федеральными методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

На основе приведенных выше показателей региональные органы управления ежегодно формируют территориальные программы государственных гарантий, в которых имеются следующие разделы:

• - перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов здравоохранения всех уровней,
• - перечень видов и объемов бесплатной медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках Программы государственных гарантий и финансируемой за счет средств бюджетов ОМС,
• - перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств бюджета здравоохранения,
• - перечень лечебно-профилактических учреждений, финансируемых за счет средств фондов ОМС,
• - рассчитанный итоговый объем медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы государственных гарантий, и итоговая стоимость программы (так называемый госзаказ),
• - виды и объем бесплатной медицинской помощи, предоставляемой муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями и финансируемой за счет средств бюджета здравоохранения и фондов ОМС и в рамках муниципальной части территориальной Программы государственных гарантий (так называемый муниципальный заказ),
• - план реализации государственного и муниципального заказов,
• - перечень наиболее важных лекарственных средств, предметов медицинского назначения и материалов, используемых в рамках Программы государственных гарантий,
• - условия и порядок оказания бесплатной медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Итоговая стоимость утвержденной территориальной программы государственных гарантий, включая территориальную программу ОМС.

Средства населения являются вторым по размеру источником финансирования здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий -- это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда страны и работает 10% медицинских работников.

Ведомственные медицинские учреждения финансируются за счет двух источников.

Во-первых, это средства федерального бюджета. Во-вторых, многие государственные и негосударственные предприятия и организации имеют свои медицинские учреждения, финансируемые за счет средств этих предприятий. Кроме того, значительный объем средств направляется коммерческими организациями государственным медицинским учреждениям за предоставляемые ими платные медицинские услуги.

В целом расходы ведомств и предприятий на здравоохранение превышают 3 млрд. руб. в год.

Система финансирования здравоохранения

и медицинское страхование

ЛЕКЦИЯ № 1 - (2 часа)

ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ.

ДЕФЕЦИТ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ И ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

МЕТОД ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО ГЛОБАЛЬНОМУ БЮДЖЕТУ

В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных механизмов для улучшения деятельности службы охраны здоровья населения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой фактически произведенной по договору работы и формированию конкурентной среды.

Характеристика систем финансирования здравоохранения может быть дана с точки зрения источника формирования средств и с точки зрения взаимодействия медицинских организаций между собой.

По источнику финансирования можно выделить бюджетную, страховую и частную системы. Однако, никогда не существует в чистом виде страховой, бюджетной или частной системы финансирования. Можно говорить о преимущественном, доминирующем источнике финансирования. Если это система ОМС, то преобладают взносы работодателей, если бюджетная система - общие налоги (налог на прибыль, на добавленную стоимость и т.п.).

По характеру взаимодействия субъектов здравоохранения выделяют интеграционную, контрактную модель системы финансирования, а также модель возмещения и модель «управляемой медицинской помощи». Такая классификация использует опыт финансирования здравоохранения не только в России, но и в зарубежных странах (см. табл. 3).

Модели финансирования здравоохранения

По источнику финансирования		По характеру взаимодействия
Модель финансирования	Основные черты	Модель финансирования	Основные черты
Бюджетная	Основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение	Интеграционная	1. Слияние функции финансирования, управления и организации медицинской помощи. 2. Управление здравоохранением - финансирующая сторона. 3. Производитель и поставщик услуг - государственное учреждение здравоохранения, имеющее районное прикрепление. 4. Возможности выбора врача у населения ограничены 5. Огосударствленная система управления.
Страховая	Основывается преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование. Часто выступает в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования
Частная	Основывается преимущественно на взносах из личных средств граждан, благотворительных фондов и т.п.	Контрактная	1. Договорные отношения. 2. Принцип "Деньги следуют за пациентом". 3. Экономические рычаги управления. 4. Большие расходы на договорные и административные взаимоотношения. 5. Хозяйственная самостоятельность производителей медицинских услуг (Германия, Франция). В России - относительная самостоятельность (как юридического лица).
		Модель возмещения	1 . Пациенты оплачивают услуги из своих средств, а затем возмещают основную часть потраченных сумм из фонда ОМС. 2. Цены свободные. 3. Количество ЛПУ не ограничено. Нет договоров. 4. Недостаток - порождение затратных тенденций в здравоохранении.
		Модель "управляемой медицинской помощи"	1 . Финансируется по общему душевому нормативу. 2. Основана на особой форме договоров между финансирующей стороной и производителями (поставщиками) медицинских услуг; страховщик участвует в планировании медицинской помощи (США). 3. Это медико-страховое объединение с общими управленческими структурами и внутренним коммерческим расчетом. Действует как корпорация. 4. Хозяйственная независимость ЛПУ. 5. Определены общие правила управления и администрирования.

Источниками финансирования в системе здравоохранения являются:

Денежные средства бюджетов всех уровней;

Средства обязательного медицинского страхования;

Средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;

Доходы от предпринимательской деятельности организаций здравоохранения, в частности от оказания платных медицинских услуг.

В целом, система финансирования здравоохранения России (по источникам финансирования) характеризуется как бюджетно-страховая модель.

Более детально источники финансирования здравоохранения РФ показаны на схеме 2.

Как уже отмечалось, можно наблюдать несколько финансовых потоков, направляемых в сферу здравоохранения.

Бюджетные источники: федеральный бюджет; бюджет субъекта РФ; местный бюджет; ресурсы небюджетного перераспределения. К последним относятся средства обязательного медицинского страхования.

Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, получившие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, с территориальным фондом ОМС, его филиалами, выполняющими функции страховщика.

Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступления от населения осуществляются путем уплаты подоходного налога, размещения внутреннего займа и доходов от денежно-вещевых лотерей.

Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров между Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряет Правительство РФ и утверждает высший орган власти - Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.

Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители других организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.

Учреждения здравоохранения финансируются из бюджетов соответственно их подчиненности: республиканского подчинения - за счет республиканского бюджета; областного подчинения - за счет областного бюджета; городского - за счет города; местные - из местных бюджетов. При этом возможно дополнительное финансирование учреждений здравоохранения "сверху-вниз", т. е. за счет бюджетов вышестоящих органов управления.

Основным источником финансирования здравоохранения в России является по-прежнему бюджет всех уровней (федеральный, региональный, местный). В 1996 г. на бюджет приходилось 62,4% всех финансовых ресурсов здравоохранения. На эти цели шло 8,4% всех расходов консолидированного бюджета страны. В федеральном бюджете доля расходов на здравоохранение составила всего 1,3%, а в консолидированных бюджетах субъектов РФ -15,3%. При этом отмечались существенные различия между субъектами РФ: если в Белгородской, Оренбургской и ряде других областей эта доля составляла свыше 21%, то в Воронежской, Курской Кемеровской областях - 13-14%. Доля федерального бюджета в общих расходах на здравоохранение составила всего 6,0% (в 2001 г. - 12%). В результате население регионов, которые по объективным причинам не могут обеспечить приемлемый уровень финансирования здравоохранения, находится в очень сложном положении и не может получить бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества.

Одним из источников финансирования здравоохранения служат личные средства потребителя медицинских услуг. Платный сектор существовал практически на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел право обратиться к частнопрактикующему врачу или в специальные, так называемые "хозрасчетные", поликлиники, где за плату он мог получить необходимую консультативную или лечебную амбулаторную помощь. Существующее мнение о том, что система платной медицинской помощи возникла лишь в ходе реформы, не соответствует действительности. В ходе реформы получили развитие новые формы оказания платной медицинской помощи:

кооперативы, договоры с предприятиями об оказании дополнительных услуг их работникам. Причем последние получили распространение практически во всей стране, а не только в Ленинграде, Кемерове и Самаре - первых экспериментальных территориях.

Канал финансирования здравоохранения через рынок частных медицинских услуг становится все более существенным. К сожалению, оценить его объем трудно. Данные об объемах платных услуг, оказанных населению учреждениями здравоохранения (табл. 46), свидетельствуют, что средства, затраченные населением на приобретение платных услуг, оцениваются на уровне 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.

Таблица 46

Динамика объема платных услуг,

оказанных учреждениями здравоохранения населению,

млрд руб. в фактически действовавших ценах

Платежи	1985г	1990г	1992г	1993г	1994г	1995г	1996г	1997г	1998г
Взносы на добровольное медицинское страхование	Н.д.	Н.д.	Н.д.			1182	2237	3386	3,80
Платные медицинские услуги	0,13	0,41	5,41			2939	5601	9329	11,40
Всего	0,13	0,41	5,41		1038	4121	7838	12715	15,20
На одного жителя, руб.					2086

Однако эта оценка явно занижена. Косвенные оценки, проводимые путем расчетов доли "теневой экономики" через долю "теневых услуг", заставляет увеличить этот показатель на порядок. Таким образом, реальный объем рынка частных медицинских услуг оценивается экспертами в величину около 15-30% от общего объема расходов на здравоохранение (табл. 47).

Надо иметь в виду, что различные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Такие элементы обеспечения медицинской помощи, как приготовление пищи, стирка белья, уборка помещений, отдельные виды ухода, включая сестринский уход, могут быть приватизированы в высокой степени. В то же время существуют виды медицинских услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю.

Этот вопрос является остро дискуссионным. При подготовке пакета законов о частной медицинской практике высказывались две противоположные точки зрения. Согласно первой, частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинской помощи при особо опасных инфекциях. Сторонники второй точки зрения считают, что частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи, при этом его деятельность регулируется через разрешительную (лицензионную) систему.

К сожалению, вопрос о правовом регулировании частной медицинской деятельности должным образом на сегодня не решен, поэтому основная часть частного сектора медицинского рынка находится в сфере "теневой экономики".

Поиск решения проблемы финансового дефицита должен быть направлен на:

Сокращение финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи и поддержание за счет программы государственных гарантий именно первичной медико-санитарной помощи;

Перевод дорогостоящих медицинских технологий на платную основу;

Четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных

услуг, а за дополнительные медицинские услуги введение доплаты пациентов;

Возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней: базовой системы ОМС и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса на ОМС;

Узаконивание соплатежей населения.

Наряду с организацией ОМС законом о медицинском страховании предусмотрено внедрение системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Главной отличительной чертой ДМС является то, что оплату расходов на медицинские услуги берет на себя преимущественно сам пациент. Кроме того, если ОМС осуществляется в рамках утвержденной Базовой программы ОМС, то при ДМС предоставляемые медицинские услуги выходят за рамки Базовой программы.

ДМС развивается как дополнение к программам ОМС, обеспечивая дополнительные услуги более высокого уровня, что в итоге расширяет финансовые возможности здравоохранения в целом.

Рост стоимости оказания медицинской помощи в условиях дефицит; ресурсов вынуждает принимать одновременно меры по двум разнонаправленным путям.

Во-первых, необходимо увеличение доли расходов на здравоохранении в структуре ВВП за счет увеличения доли расходов из бюджетов всех уровней (это может быть сделано либо за счет улучшения собираемости налогов либо за счет сокращения других видов бюджетных расходов, либо за счет то го и другого решения одновременно), а также за счет увеличения размер; страхового платежа на ОМС (проведенные ранее расчеты Минздрава в ФФОМС показывают необходимость удвоения современного тарифа).

Во-вторых необходимо развивать контроль за расходами в здравоохранении путем регулирования предложения и спроса на медуслуги.

Регулирование спроса может быть осуществлено путем;

Введения процедуры сооплаты гражданами медицинской помощи (или некоторых ее видов);

Установления приоритетов, нормирующих доступность некоторых видов медицинской помощи;

Использования возврата части страховых взносов на ОМС не болевшим в течение года гражданам в виде премий;

Уменьшения величины подоходного налога для граждан, использовавших личные средства для получения медицинской помощи.

Последние два предложения, видимо, малореальны для их применения в современном российском здравоохранении.

Введение сооплаты пациентами получаемой медицинской помощи направлено, прежде всего, на получение дополнительного Дохода для системы здравоохранения. Имеется достаточно много аргументов в пользу того, что использование механизмов сооплаты не снижает расходы на здравоохранение, а переносит их с обязательств общественных фондов на личные расходы заболевших граждан. В то же время их использование в некоторой степени уменьшает обращаемость населения к врачам за счет "отсечения" случаев, не имеющих под собой медицинской основы и являющихся в основном "социальными" обращениями.

В случае принятия решения о введении сооплаты путем внесения соответствующих поправок в законопроект "О здравоохранении Российской Федерации" необходимо будет предусмотреть:

1) условия сооплаты (например, каждый случай обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение, каждый койко-день в стационаре, за каждое выписанное лекарство на льготной основе для амбулаторного лечения);

2) величину сооплаты (за каждое посещение, за каждый день пребывания в стационаре, но не более определенной суммы за каждый случай лечения, за каждый рецепт или за каждое наименование "льготного" лекарства);

3) возможность исключения для некоторых групп больных (например, для больных диабетом или туберкулезом - исключение сооплаты при приобретении инсулиновых и противотуберкулезных препаратов соответственно);

4) жесткий контроль за медицинским персоналом для предотвращения случаев вымогательства средств у пациентов;

5) необходимость точных расчетов для каждого конкретного типа и мощности учреждения по величине административных расходов, связанных с введением процедуры сооплаты, с тем чтобы дополнительные административные расходы (приобретение кассового аппарата, оплата труда административного персонала, оплата необходимых бланков и форм учета и отчетности и т. п.) не превысили дополнительно полученные от сооплаты доходы.

Соучастие пациентов в расходах на медицинские услуги связано с конкретными механизмами политики, которые действуют в области спроса на рынке медицинских услуг. Эти механизмы обычно функционируют в рамках системы страхования и определяют следующие основные формы участия пациентов в покрытии расходов.

Соучастие в оплате услуг: единовременные взносы, которые потребитель должен уплатить за каждую предоставленную услугу, за каждое выписанное лекарство.

Совместное страхование: доля в процентах от общей суммы за услуги, которая должна быть оплачена потребителем (например, пациент оплачивает 20% общей стоимости стационарного лечения).

Необходимость участия населения в оплате медицинской помощи обусловлена следующими глубинными причинами. Объем ресурсов, которые государство может выделить для развития социального сектора, в том числе здравоохранения, прямо связан с бюджетными ограничениями, особенно в условиях переходной экономики. С одной стороны, незрелость рыночных структур не дает возможности запустить рыночные механизмы. Наше население привыкло к системе всеобщих гарантий. В то же время, само здравоохранение объективно не может развиваться исключительно на рыночной основе. С другой стороны, переходная экономика требует уменьшения затрат государства и повышения ответственности граждан за самообеспечение, за социальное развитие (в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий). Все это приводит к широкому вовлечению внебюджетных средств в процесс развития отрасли. Стратегическими направлениями современной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью являются:

Сокращение объема стационарной помощи (примерно на 20%);

Развитие стационарозамещающих видов помощи;

Увеличение расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь, усиление ее лечебной функции.

Проблема доступности медицинской помощи и одновременно сокращение объемов стационарной помощи может быть решена преимущественно за счет крупных городов, где существует развитая сеть медицинских учреждений и корректировки их мощности. Однако нельзя идти путем закрытия небольших участковых больниц, поскольку это сразу снизит уровень доступности медицинской помощи для удаленных районов, что было бы неправильным.

Процесс реформирования в финансировании здравоохранения продолжается, на ближайшее десятилетие в нем планируются следующие изменения.

√ Государство должно обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем выделения на здравоохранение средств из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, необходимых для финансирования программы государственных гарантий. Также государство берет на себя обязательства обеспечить приоритетность развития здравоохранения посредством выделения финансовых средств в размере не менее 6% валового внутреннего продукта.

√ В федеральном бюджете на здравоохранение должны выделяться денежные средства в размере не менее 5% его расходной части. В бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение планируется выделять денежные средства в размере не менее 20% их расходной части. При поступлении средств из внебюджетных источников запрещается уменьшение размера бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение.

Нормативы финансовых средств для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год (подушевые нормативы) применяют для:

Планирования объемов оказания медицинской помощи гражданам;

расчетов платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан;

распределения финансовых ресурсов при выравнивании условий оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации;

Расчетов с производителями медицинских услуг за оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Порядок определения подушевых нормативов для обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с другими федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения.

√ В бюджетах всех уровней, выделяемых на здравоохранение, должна быть предусмотрена доля средств, направляемых на цели санитарного просвещения населения и профилактику заболеваний

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, то такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных средств.

Крайне недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств требует коммерциализации сферы здравоохранения, а следовательно и создания медицинских организаций на основе различных форм собственности, в том числе акционерной, кооперативной и др. Это приводит к тому, что сегодня здравоохранение представлено не только бюджетными учреждениями федерального и местного подчинения, но и коммерческими структурами. Пациент выступает заказчиком на рынке медицинских услуг и получает возможность выбирать более привлекательное для себя лечебное учреждение. Это стимулирует устремление к повышению качества медицинского обслуживания.

В условиях рыночной экономики можно выделить бюджетную, страховую и частную (по источнику) системы финансирования здравоохранения.

Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов РФ и внебюджетных средств (табл. 4).

Централизованный бюджет здравоохранения значительно сужает возможности оперативного управления, минимизируя влияние факторов текущей ситуации на управление ресурсами, что неизбежно снижает общую экономическую эффективность бюджетного здравоохранения. При постоянном уменьшении бюджета централизованное финансирование становится инструментом самоуничтожения системы здравоохранения.

Таблица 3. Типы систем финансирования здравоохранения

По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не менее 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП). К сожалению, Россия отстает от этого показателя (табл. 5), при этом размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5% ВВП в 1998 г.) превышает объем государственного финансирования здравоохранения (3,1%). Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,6% ВВП. Это существенно выше, чем в 1990-е годы (от 3,3 до 4,5% ВВП).

Таблица 5. Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы, % от ВВП

Страна	1995 г.	1996 г.	1997 г.	1998 г.	1999 г.	2000г.
Австрия
Бельгия
Дания
Финляндия
Франция
ФРГ	10,6	10,9	10,7	10,6	10,7	10,6
Греция
Исландия
Ирландия
Италия
Канада
Люксембург
Нидерланды
Норвегия
Португалия
Испания
Швеция
Швейцария	10,0	10,4	10,4	10,6	10,7	10,7
Великобритания
США	13,3	13,2	13,0	12,9	13,0	13,0

Система ОМС, являясь составной частью здравоохранения, коренным образом изменила ситуацию, так как позволила перевести здравоохранение на многоканальное финансирование.

В условиях рыночной экономики внебюджетными источниками финансирования системы здравоохранения РФ могут быть средства:

1) ОМС и ДМС;

2) организаций, заключивших договоры с организациями здравоохранения на предоставление медицинских услуг;

3) инвесторов, финансирующих инновационные проекты, осуществляемые по инициативе и (или) на базе организаций здравоохранения, гранты и изобретения в области новых медицинских технологий;

4) образовательных медицинских и фармацевтических учреждений, использующих организации здравоохранения в качестве клинической базы;

5) от арендной платы за пользование имуществом, закрепленным за организациями здравоохранения на праве оперативного управления;

6) от деятельности, связанной с обучением медицинским технологиям медицинских работников, а также деятельности по санитарному просвещению населения на основании договоров с заказчиками;

7) предприятий и иных организаций по предъявленным им искам о возмещении расходов на лечение граждан в связи с профессиональными заболеваниями и несчастными случаями на производстве, дорожно-транспортными происшествиями, отравлениями и инфекционными заболеваниями, связанными с нарушением санитарно-эпидемического режима;

8) гуманитарной деятельности — в виде грантов (безвозмездных субсидий) или иной помощи (поддержки);

9) от иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации;

10) от пациентов за предоставление им платных медицинских услуг.

Переходная экономика в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий требует уменьшения затрат государства и широкого вовлечения внебюджетных средств в процесс развития отрасли, в том числе соучастия пациентов в расходах на медицинские услуги.

Многообразие форм собственности, предпринимательства и конкуренции является условием формирования рыночной системы, которая создает новый потенциал для удовлетворения социальных потребностей. Этот потенциал включает:

Увеличение возможностей получения доходов гражданами и обеспечения себя и членов семьи социальными услугами;

Появление новых источников удовлетворения потребностей через развитие частного предпринимательства.

За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе.

Система здравоохранения оказалась разобщенной. С одной стороны, наметилась тенденция к разделению единой системы общественного здравоохранения по принципу основных источников финансирования — через систему ОМС, государственный и муниципальный бюджеты. Единая система общественного здравоохранения распределилась на 2 сектора — бюджетный и страховой. Одно и то же учреждение здравоохранения действует на основе абсолютно разных схем финансирования и управления в рамках бюджетной и страховой систем. Каждая из них строится на основе собственных правил, что оказывает крайне негативное влияние на экономику здравоохранения и препятствует реализации единого подхода к управлению и планированию.

Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собственную замкнутую систему.

В какой-то мере фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются выстроить единую для субъекта Федерации систему финансирования. Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.

Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как на соседней территории ощущается их острая нехватка. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть медицинских учреждений все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.

Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы — этапность оказания медицинской помощи. Система здравоохранения не может строиться в одном отдельно взятом районе, для повышения эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети медицинских учреждений, основанная на разделении их функций с учетом уровня и типа каждого учреждения.

Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем сложившийся сегодня. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, доставшихся в управление муниципальным властям.

Общественный характер финансирования здравоохранения

Высокий уровень приоритета здравоохранения среди национальных целей и тенденция 70-х гг. XX в. к "социализации" здравоохранения привели к тому, что в начале 80-х гг. здравоохранение более чем на 3/4 финансировалось из общественных фондов. При этом в большинстве стран практически все население получало доступ к амбулаторной и больничной помощи за счет общественных фондов. Лишь в США финансирование здравоохранения из общественных фондов не превышает 50%.

Под общественными фондами понимают средства государства, национальных программ обязательного страхования, местных властей (окружных, районных, муниципальных и т. д.), общественных организаций (профсоюзов, Церкви, партий и т. п.).

В последующие годы, когда потребности в ресурсах стали превышать возможности государства, доля общественных расходов в общих затратах на здравоохранение несколько снизилась в большинстве экономически развитых стран (см. табл. 36). Причем в Великобритании, Ирландии, Италии, Греции и Франции более чем на 5 пунктов, а в Португалии - на 10 пунктов в 1990 г. по сравнению с 1980 г. Лишь в Австралии, Финляндии, Японии и Турции доля общественных затрат несколько повысилась.

Достаточно широкое распространение получает идея о том, что в случае недостатка общественных средств следует активно привлекать средства пациентов и других частных источников. Эта идея поддерживается в т. ч. Всемирным банком.

В то же время введение оплаты визитов врачей даже на уровне 1,5-2 канад. долл. привело к снижению объема помощи в Канаде в 70-е гг. на 7%, причем для бедных это снижение составило даже 12%, что означало относительное увеличение доступа медицинской помощи для богатых. Аналогичная картина наблюдалась во Франции в начале 80-х гг. Введение доплаты за амбулаторное лечение в США в 70-е гг. в рамках программы " Medicaid " привело к сокращению амбулаторной помощи на 8% при одновременном увеличении на 17% больничной помощи.

Доступные данные свидетельствуют, что во многих странах основную часть расходов на здравоохранение возмещает правительство и (или) национальная система страхования.

В последние годы интерес к динамике расходов на здравоохранение растет. Однако причины для этого в разных странах разные. Если в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, к числу каковых относится и Россия, этот интерес связан с тем, чтобы сохранить систему здравоохранения, несмотря на дефицит бюджета, и, как минимум, не допустить снижения расходов на медицинскую помощь, то в экономически развитых странах интерес связан с необходимостью сдерживать расходы, повышать эффективность использования ресурсов.

Для последней группы стран характерно, что рост расходов на здравоохранение связан в большей степени с ростом стоимости медицинского обслуживания и в меньшей степени - с действительным ростом объемов оказываемой помощи.

СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

Переход к системе обязательного медицинского страхования ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате этого отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие обставляющих в системе «деньги – товар» не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.

Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, а всей системы здравоохранения.

Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетно-страховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.

С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации Постановлением Правительства Российской Федерации начиная с 1998г. ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа).

Целями разработки Программы являются:

Создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;

Создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;

Обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

Повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Основные принципы построения Программы включают следующие положения:

Определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;

Подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и (или) обращения за медицинской помощью);

Определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;

Соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;

Установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;

Введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.

Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, в разделе указывается, что она разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательною медицинского страхования.

В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи:

Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинскою наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации обеспечиваются следующие условия оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

Возможность выбора пациентом врача и медицинскою учреждения в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинскою страхования;

Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;

Возможность наличия очередности пациентов на прием к врачу и проведение диагностических исследований, лечебных процедур. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами;

По экстренным показаниям медицинская помощь в поликлинике оказывается с момента обращения пациента;

Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется медицинским учреждением или органом управления здравоохранения в соответствии с клиническими показаниями.

2. В стационарных учреждениях:

Госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;

При неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;

Возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами.

Больные размещаются в палаты на 4 и более мест;

Обследование и лечение пациенту предоставляется согласно назначению врача;

Во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;

Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком до 1 года.

В разделе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» определены виды заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования — гражданин Российской Федерации, медицинская страховая организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюджетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 чел.

Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.

Например, рассмотрим нормативы объемов медицинской помощи, утвержденные на 2002 г.

Норматив посещений — 9198, в том числе по базовой программе — 8458 посещений.

Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому — 749 дней, в том числе по базовой программе — 619 дней.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 человек.

Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

В 2001 г. этот показатель в среднем по России составил 3330, что в несколько раз превышает зарубежные показатели (1000-800). Анализ сложившегося объема (3330 койко-дней на 1000 чел.) показывает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. При плановой госпитализации практически все обследования проводятся в условиях стационара.

После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках и больницах.

Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.

Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе — 1942,5 койко-дня.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел. Норматив вызовов — 318 вызовов.

В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» приведены понятия и принципы определения этих нормативов.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации. В соответствии с действующим порядком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе обязательного медицинского страхования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выделяет территориальным фондам обязательного медицинского страхования субвенции.

Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.

Одним из основных направлений совершенствования управления в отрасли является разработка механизмов перспективного планирования Программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Переход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Программы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.

Реализация этого направления потребует более длительного времени, но это самое перспективное и значимое направление развития Программы.

Кроме того, существует такой метод финансирования, как разработка глобального бюджета. Экономический смысл метода глобального бюджета - согласование экономических интересов ЛПУ и покупателя медицинской услуги - состоит в том, что оплачивающая сторона меняет приоритеты финансирования. Этот метод стимулирует:

1) обоснованность направления больного из поликлиники в стационар;

2) создание стационарозамещающих форм предоставления медицинских услуг;

3) поиск форм кооперации с врачами поликлиник или создание собственных отделений амбулаторного приема, если их нет;

4) экономию средств для сложных случаев.

Глобальный бюджет формируется как финансовый план. Условие его выполнения - свободное распоряжение ресурсами, маневрирование ими. Результатами перехода на метод глобального бюджета должны быть:

Уменьшение числа случаев госпитализации;

Увеличение ресурсов на один случай стационарной помощи;

Более эффективное использование амбулаторного звена;

Установление вместо твердых тарифов договорных ставок оплаты оказанных услуг.

Таким образом, одна из важнейших проблем в здравоохранении - это финансирование отрасли. В стратегическом плане финансирование здравоохранения из общественных фондов (бюджет и ОМС) должно сохранять свою доминирующую роль и обеспечивать возможности государству для проведения своей политики и правового регулирования системы здравоохранения. При этом должно быть осуществлено усиление практики установления приоритетов финансирования (например, внебольничной помощи) при одновременном принятии мер по сокращению стоимости полезных мероприятий и по усилению контроля за эффективностью использования имеющихся ограниченных ресурсов.

Самой большой проблемой здравоохранения в современных условиях является - финансирование. Основной сложностью является не расчет потребности в финансировании, а нахождение средств на существование и умение просуществовать на выделенные средства. В современной России сложилась бюджетно-страховая система финансирования здравоохранения.

К источникам финансирования относятся:

• 1. Средства федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, местного самоуправления;
• 2. Средства обязательного медицинского страхования (далее ОМС );
• 3. Средства добровольного медицинского страхования (далее ДМС );
• 4. Средства предприятий ;
• 5. Средства населения за оказанные медицинские услуги;
• 6. Благотворительная помощь

Источники финансирования учреждений здравоохранения представлены на рисунке 1.2

Рисунок 1. 2 - Источники финансирования учреждений здравоохранения

Все источники финансовых средств разделяются и должны регулироваться соответствующими нормативными актами и положениями.

Правительство Российской Федерации, субъекты Федерации, местная администрация определяют порядок формирования и использования денежных средств.

Модель финансовых потоков в здравоохранении можно представить в соответствии с рисунком 2.2.

Рисунок 2.2 - Модель финансовых потоков учреждения здравоохранения

Бюджетное финансирование в здравоохранении представляет собой основной источник средств некоммерческой медицинской деятельности, осуществляется государством или иным собственником учреждения здравоохранения на основании сметы расходов /13/.

Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру в 2006 -2008 годах представлена в таблице 1.2 и на рисунке 2.3/14,15,16/.

Для расчетов, приведенных в таблице, использовались показатели валового внутреннего продукта (далее ВВП), который в 2006 году составил 9040,8 млрд рублей, в 2007 году - 10950,0 млрд рублей, а в 2008 году составляет 13050, 0 млрд рублей.

Таблица 1.2 - Динамика расходов федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Рисунок 2.3 - Динамика расходов на федерального бюджета на здравоохранение и физическую культуру за 2006-2008 годы

Как видно из таблицы 1.2 расходы на здравоохранение в Российской Федерации, выраженные в процентах к валовому внутреннему продукту, очень низкие и в течение трех лет остаются на одном уровне.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует на охрану здоровья населения расходовать не менее 6-6,5 % от валового внутреннего продукта. Развитые страны Западной Европы, Япония расходуют на цели здравоохранения 8-10 % валового внутреннего продукта, а Соединенные Штаты Америки - свыше 13% ВВП. Расходы на здравоохранение в США в несколько раз превышают соответствующие расходы на оборону страны/10/.

Данные приведены в таблице 2.2 и на рисунке 2.4

Таблица 2.2 - Общие расходы на здравоохранение к ВВП в зарубежных странах в 2007-2009 годах В процентах

Рисунок 2.4 - Расходы на здравоохранение в развитых странах и России в 2008 году

Из приведенных данных видно, что общие расходы на здравоохранение в процентах к ВВП в развитых странах и даже в странах с переходной экономикой значительно выше, чем в Российской Федерации.

Проектом Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации», который был принят в первом чтении еще в 1999 году, предусматриваются расходы на здравоохранении в размере не менее 5% от ВВП. Вероятно, в связи с тем, что нет реальной финансовой базы для исполнения этого закона, он не принят до сих пор, хотя основополагающие законодательные акты в области здравоохранения уже не отражают реалий современной действительности.

Структура расходов на здравоохранение согласно приложения 7 к Федеральному закону «О федеральном бюджете на 2008 год» /16/ определена следующим образом, данные представлены в таблице 2.3 и на рисунке 2.5

Таблица 2.3 - Структура расходов на здравоохранение в 2008 году

В тысячах рублей

Наименование расходов
Здравоохранение ВСЕГО В том числе:
Государственное управление и местное самоуправление, международная деятельность
Фундаментальные исследования и содействие научно-техническому прогрессу
Государственные капитальные вложения
Образование
Больницы, родильные дома, клиники, Госпитали,поликлиники, амбулатории
Санатории
Целевые расходы на оказание Дорогостоящих видов медицинской помощи Гражданам Российской Федерации
Федеральные целевые программы
Санитарно-эпидемиологический контроль
Прочие расходы

Ход обсуждения и принятия федерального бюджета России на 2008 год показал, что при всей сложности решаемых бюджетной политикой проблем социальная сфера обозначена приоритетной. Подчеркнуты гарантии осуществления запланированных социальных расходов независимо от изменения внешних и внутренних условий формирования доходов бюджета 2008 год /17/.

Рисунок 2.5 - Структура расходов федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году

Государственные расходы федерального бюджета на здравоохранение в 2008 году в приоритетном порядке будут направляться на мероприятия по улучшению репродуктивного здоровья, охрану материнства и детства, снижение уровня управляемых инфекций за счет вакцинации населения, и в первую очередь детей, стабилизацию социально обусловленных заболеваний.

На реализацию государственной политики в здравоохранении направлены федеральные программы: «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», включающая подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России», «Сахарный диабет», «Вакцинопрофилактика», «Анти- Вич/СПИД», «Дети России», в том числе подпрограмма «Безопасное материнство»; «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту»; «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации». В условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация целевых программ в области охраны здоровья населения. Программно-целевое управление позволяет не только концентрировать ресурсы на приоритетных направлениях, но и осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем в здравоохранении на основе межотраслевого взаимодействия.

Федеральные программы в области здравоохранения стимулируют участие органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в решении насущных проблем охраны здоровья населения на своих территориях на основе софинансирования или принятия и реализации собственных аналогичных программ. Механизм участия территориальных органов власти в медицинских целевых программах может реализовываться в рамках трехсторонних соглашений между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации. В связи с этим можно говорить о стимулирующим характере федеральных целевых программ, способных привлечь дополнительные финансовые и материальные ресурсы для достижения особо значимых целей в области охраны здоровья населения/18/В статье «Федеральный бюджет: итоги и задачи»/19/ министр финансов Российской Федерации А. Л. Кудрин отмечает, что прежде всего бюджет 2008 года характеризует социальная направленность. В 2008 году было проведено финансовое обеспечение дальнейшего повышения зарплат работников здравоохранения, а также переход от единой тарифной сетки к отраслевой системе оплаты труда. В 2007 году средний оклад врача увеличился на 90%, медсестры - на 84%.В 2008 году зарплата медицинских работников увеличилась на 8,2%.

В 2007 году на здравоохранение в федеральном бюджете отводилось 1,6 копеек с 1 рубля, а в бюджетах регионов - 14 копеек. Таким образом, основное бремя социальных расходов ложится на плечи территорий, что обусловливает необходимость формирования полноценной доходной базы бюджетов субъектов Российской Федерации /17/.Рассмотрим динамику расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы/21,22,23/ Данные представлены в таблице 2.4 и на рисунке 2.6

Таблица 2.4 - Динамика расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы В тысячах рублей

Рисунок 2.6 - Динамика расходов на здравоохранение и физическую культуру из бюджета Ростовской области за 2006-2008 годы

Из представленных данных видно, что наибольший объем ассигнований на здравоохранение и физическую культуру был произведен в 2006 году, в 2007 году объем уменьшился на 229881,9 тысяч рублей или на 24%. В 2008 году запланированный объем ассигнований по сравнению с 2007 году увеличился на 91827,1 тысяч рублей или на 12,6%.

Можно сделать вывод о нестабильности выделения ассигнований на здравоохранение и физическую культуру из областного бюджета, вероятно, это связано с тем, что в областном бюджете на 2006 год были предусмотрены дотации и субвенции из федерального бюджета в сумме 5017,2 тысяч рублей, оплата отдельных льгот, установленных законодательством в сумме 56564,0 тысяч рублей, осуществление специальных программ в сумме 36270,0 тысяч рублей. В областном бюджете на 2007 год и на 2008 год эти статьи не предусмотрены.

Несмотря на это, запланированный темп роста расходов на здравоохранение и физическую культуру в 2008 году по сравнению с 2007 году составит 112,6%. Это говорит о том, что областной бюджет на 2008 год за счет отмены льгот и без дотаций из федерального бюджета смог запланировать ассигнования на здравоохранение и физическую культуру за счет собственных источников. Структура расходов бюджета Ростовской области на здравоохранение 2008 году/23/ представлена в таблице 2.5 и на рисунке 2.7.

Таблица 2.5 - Структура расходов бюджета Ростовской области на 2008 год В тысячах рублей

Рисунок 2.7 - Структура расходов бюджета Ростовской области на здравоохранение в 2008 году

В Ежегодном послании Федеральному Собранию/24/ Президент РФ В.В. Путин отметил, что бюджетный процесс нуждается в дальнейшем совершенствовании. Среди основных проблем было указано на отсутствие четкого разграничения расходных полномочий и доходных источников между уровнями бюджетной системы.

Исполнительная и законодательная власть должны осуществить рационализацию расходов бюджета, сократить неэффективные государственные (муниципальные) обязательства и расходы, создать действенную систему управления государственными расходами.

Для этого необходимо провести работу, в частности, по следующим направлениям.

• 1. Продолжить упорядочение системы социальных льгот и выплат, предусмотрев при этом замену большинства категориальных льгот адресными формами социальной поддержки населения, а также ликвидацию ведомственных льгот.
• 2. Необходимо создать систему планирования и мониторинга социально-экономической результативности бюджетных расходов с помощью качественных и количественных индикаторов - как в отношении бюджетов всех уровней, так и в отношении конкретных бюджетополучателей.

Главный врач, N 5, 2012 год

Пантелеев Ю.М.
Финансово-экономический институт, г.Москва

Совершенствование системы финансирования здравоохранения является ключевым звеном модернизации отрасли. Речь идет не только о необходимости увеличения объема выделяемых ассигнований, но и финансовом механизме их эффективного использования.

Финансовая система здравоохранения представляет собой совокупность форм и методов формирования, распределения и использования денежных средств в области здравоохранения.

Система финансирования отрасли должна обеспечивать:

Экономическую эффективность использования финансовых и материальных ресурсов здравоохранения;

Повышение ответственности органов управления здравоохранением и ЛПУ за рациональное использование финансовых средств;

Социальную справедливость путем выравнивания доступа граждан России вне зависимости от места их проживания к получению качественной медицинской помощи;

Обеспечение единства государственной и муниципальной систем здравоохранения на основе единых подходов к формированию, распределению и использованию финансовых средств.

Основными источниками финансирования здравоохранения являются федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, местные бюджеты и средства ОМС. Дополнительными источниками выступают добровольное медицинское страхование и платные услуги, однако их доля в структуре финансирования здравоохранения незначительна.

В настоящее время бюджеты здравоохранения всех уровней и фондов ОМС формируются на основе ежегодно утверждаемой )*. Программа определяет виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно.
_______________
* Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год утверждена Постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 N 856 .

Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, включая территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Размер необходимого финансового обеспечения Программы рассчитывается на основе методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления с учетом имеющихся финансовых возможностей вправе увеличивать нормативы финансовых затрат на оказание медицинских услуг.

Законодательные основы финансового обеспечения в сфере охраны здоровья изложены в главе 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (см. приложение 1) и главе 5 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29.11.2010 N 326-ФЗ .

Бюджетное финансирование здравоохранения

Бюджетная система РФ состоит из бюджетов трех уровней:

первый уровень - федеральный бюджет и бюджеты государственных внебюджетных фондов;

второй уровень - бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов;

третий уровень - местные бюджеты.

В соответствии с бюджетной классификаций в федеральном бюджете, бюджетах субъектов РФ и местных бюджетах имеются разделы "Здравоохранение и физическая культура".

Бюджеты здравоохранения на всех уровнях формируются с учетом необходимости достижения минимальных государственных социальных стандартов в области охраны здоровья на селения, представленных в Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, на основе нормативов финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных медицинских услуг, а также в соответствии с другими нормами (нормативами), установленными законодательством РФ, субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления.

В Программе госгарантий выделены виды медицинской помощи, предоставляемой населению за счет бюджетов всех уровней:

а) федерального бюджета - медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, в т.ч. дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается Минздравом России;

б) бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований - скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при социально значимых заболеваниях.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляются льготное лекарственное обеспечение и протезирование, а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими и специализированными санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В соответствии с действующим законодательством оплата взносов на ОМС неработающего населения происходит за счет местных бюджетов и бюджетов субъектов РФ. В определенных случаях возможны субвенции территориальным фондам ОМС из бюджетов субъектов РФ.

Федеральный бюджет и бюджет федерального фонда ОМС разрабатываются и утверждаются в форме федеральных законов, бюджеты субъектов РФ и бюджеты территориальных фондов ОМС разрабатываются и утверждаются в форме законов субъектов РФ, местные бюджеты разрабатываются и утверждаются в форме правовых актов представительных органов местного самоуправления либо в порядке, установленном уставами муниципальных образований. Годовой бюджет составляется на один финансовый год, который соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря.

В соответствии со статьей 161 Бюджетного кодекса РФ ЛПУ, созданные органами государственной власти и местного самоуправления для осуществления функций некоммерческого характера, финансируемые из соответствующего бюджета и фонда ОМС, относятся к бюджетным организациям. На основе прогнозируемых объемов предоставления медицинских услуг и установленных нормативов финансовых затрат на их предоставление, а также с учетом исполнения сметы доходов и расходов отчетного периода ЛПУ составляет и представляет бюджетную заявку на очередной финансовый год, которая подается на утверждение вышестоящему распорядителю бюджетных средств.

В смете доходов и расходов ЛПУ должны быть отражены все доходы, получаемые как из бюджета и фондов ОМС, так и от осуществления предпринимательской деятельности, в т.ч. доходы от оказания платных услуг.

Получатели бюджетных средств имеют право на:

Своевременное получение и использование бюджетных средств в соответствии с утвержденным бюджетной росписью размером с учетом сокращения и индексации;

Своевременное доведение уведомлений о бюджетных ассигнованиях и лимитах бюджетных обязательств;

Компенсацию в размере недофинансирования.

Получатели бюджетных средств обязаны:

Своевременно подавать бюджетные заявки или иные документы, подтверждающие право на получение бюджетных средств;

Эффективно использовать бюджетные средства в соответствии с их целевым назначением;

Своевременно и в полном объеме возвращать бюджетные средства, предоставленные на возвратной основе;

Своевременно представлять отчет и иные сведения об использовании бюджетных средств.

Предоставление бюджетных средств на здравоохранение осуществляется в следующих формах:

Ассигнований на содержание ЛПУ;

Трансфертов населению для финансирования льготного лекарственного обеспечения, протезирования, других социальных выплат и компенсаций в области охраны здоровья населения, установленных законодательством РФ, законодательством субъектов РФ, правовыми актами органов местного самоуправления;

Платежей на ОМС неработающего населения.

Обязательное медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Базовую программу ОМС разрабатывает Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС и утверждает Правительство РФ. На основе базовой программы органы государственного управления субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Для реализации единой государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, но не входят в состав бюджетов.

Таким образом, государственные Федеральный и территориальные фонды ОМС - фонды денежных средств, образуемые вне федерального бюджета и бюджетов субъектов РФ и предназначенные для реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в рамках утверждаемых федеральной и территориальных программ ОМС. Расходы и доходы государственного внебюджетного фонда формируются в порядке, установленном действующим законодательством.

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования регламентируется главой 5 "Об обязательном медицинском страховании в РФ" от 29.11.2010 N 326-ФЗ . Средства ОМС формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средств бюджетов субъектов РФ, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством РФ и законодательством субъектов РФ;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством РФ.

Добровольное медицинское страхование и платные медицинские услуги

Поступления от оказания платных медицинских услуг и добровольного медицинского страхования (ДМС) в настоящее время в большинстве субъектов РФ, как правило, не превышают 1-5% от общих затрат на здравоохранение.